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（法人或者其他組織名稱）
住所（聯系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負責人（姓名） 職務
委托代理人：（姓名）電話
被申請人：（名稱）
行政復議請求
事實和理由
此致
（行政復議機關名稱）
附件：
1、申請書副本份
2、申請人身份證明材料復印件
3、其他有關材料份
4、授權委托書（有委托代理人的）
申請人（簽名或者簽章）：
（申請行政復議的日期）年月日
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