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(法人或者其他組織名稱)
住所(聯系地址) 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負責人(姓名) 職務
委托代理人:(姓名)電話
被申請人:(名稱)
行政復議請求
事實和理由
此致
(行政復議機關名稱)
附件:
1、申請書副本份
2、申請人身份證明材料復印件
3、其他有關材料份
4、授權委托書(有委托代理人的)
申請人(簽名或者簽章):
(申請行政復議的日期)年月日
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