申請人：（姓名）性別     出生年月                         

    住所（聯系地址）       電話                        

 被申請人：（名稱）   

     行政復議請求

                   事實和理由  

此致                         

（行政復議機關名稱）                       

附件：

    1、申請書副本一份

    2、申請人身份證明材料復印件

    3、其他有關材料一份

    4、授權委托書（有委托代理人的）                        

申請人（簽名或者簽章）：

                                  年月日