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申請人：（姓名）性別 出生年月
住所（聯系地址） 電話
被申請人：（名稱）
行政復議請求
事實和理由
此致
（行政復議機關名稱）
附件：
1、申請書副本一份
2、申請人身份證明材料復印件
3、其他有關材料一份
4、授權委托書（有委托代理人的）
申請人（簽名或者簽章）：
年月日
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